黄祺
托熟人、去最好的医院、找大专家——中国人早已默认如此的就医“程序”，似乎，不找一个科室的大主任、大教授，就不能放心看病。造成“看病难”的原因有很多，优秀医疗资源稀缺和医疗资源分布严重不均衡是一个大背景，于一家医院或者一个科室而言，只信任大专家，不信任小医生则是最为具体的体现。
身为上海仁济医院泌尿科主任的黄翼然教授，对其中的制度困扰有着最切身的体会，十多年前，他就开始寻求破解这一顽疾的方法。黄翼然开出的“药方”是：培养有专病特长的“小专家”，让患者找到最合适的医生治病，而不是只盯着大专家。
“小专家”所谓的“小”，指的是医生的年纪比较轻，但他们在某一专病上做到精尖水平，专业能力并不亚于资历更老的大专家。按照黄翼然教授的说法，一位年轻医生专攻泌尿系统结石，每年手术量可以达到1000台，“他什么样的问题都遇到过，他对这个疾病熟到不能再熟，病人还有什么不放心的？”
仁济医院泌尿科推行“小专家”模式近十年，已经显现出良性发展的成果，一批优秀的中青年专病专家，不仅获得同行的认可，也收获了患者的称赞。更加重要的是，患者只认几个大专家的陈旧观念被改变，病人能够找到合适的医生就诊，就医的效率变得更高。“小专家”辈出，等于是增加了优秀医疗资源的总量，使得更多的患者获得了就医的机会。
培养“小专家”是一种管理理念，是一种符合医学发展规律的学科建设方式，也是管理者胸襟与智慧的体现。
把病看“透”
黄翼然是泌尿科权威学者，谈起“小专家”模式，他首先强调的是现代医学发展的客观规律。现代医学的发展，已经到了专科细分的阶段，以泌尿科为例，过去泌尿科是普外科下的一个科室，后来由于亚专科发展越来越精深，很多医院都将泌尿科独立，建立完整的人才团队。
而近些年，泌尿科之下又发展出更加细分的专病学科，如泌尿系统结石、肾脏肿瘤、膀胱疾病、前列腺疾病等，“医学知识日新月异，任何人都不可能熟悉多种疾病，只有专攻一个领域，才能走在行业的前沿”。
在这样的规律下，黄翼然在科室内创新机制，让年轻医生尽早把精力集中到某一疾病上，培养他们成为“小专家”。“传统的科室管理模式，是一种‘金字塔模式，大量年轻医生围绕着大专家转，这对年轻人的积极性是一种挫伤。”大型三甲医院多年沿袭的做法是，一名医学生毕业经过住院医阶段成为主治医师时，尚不能独立组建自己的团队专攻某一亚专科，只有在晋升为副主任医师，即患者口中的“专家”后，才有如此的发展空间。而黄翼然却要求，主治医师就要有自己专业上的侧重点，拉起自己的“队伍”，钻研一两种疾病。
看起来，“小专家”模式给年轻医生提供了更加宽松的成长环境，但回想当年，如今已经成长为科室中坚力量的“小专家”们印象最深的，却是压力。
“我记得很清楚，当时黄翼然主任给我们的任务是：5年内获得病人的认可、同行的认可;5年内获得上海市课题和国家自然基金，发表SCI文章。”年仅40岁的陈海戈现在已经是业内著名的膀胱癌专家，在接到黄翼然交给的任务时，他还是行业里的“小朋友”。那个时候，陈海戈刚刚完成住院医培养阶段，当上主治医师，和他同龄的同学，大多还在跟着大专家学习，而他自己却要开始学着独当一面。
跟年轻人们的忐忑不同，黄翼然信心满满，他反复用一句话鼓励年轻医生：“你盯着一个领域研究，十年后，全国各地的病人都会冲着你来。”
尽管一开始有“赶鸭子上架”的压力，但很快，年轻医生们体会到了专注一个领域的好处。77年出生的孙杰医生在2007年成为主治医师，他选择了前列腺微创手术为侧重点。2007年至今的七八年间，正是微创手术设备和技术突飞猛进的阶段，前列腺微创手术也日新月异，孙杰赶上了“黄金时代”。“最近十年，各种激光技术发展，为前列腺微创手术提供了更多的工具，这些新的治疗手段大大提高了治疗效果。”由于将主要的精力投入到这一专病中，孙杰逐渐走到了同行的前列。
不到40岁的陈奇医生则将自己与泌尿系统结石之间的“缘分”归结于多重选择的结果。升任主治医师后，陈奇对泌尿系统结石这一疾病有了越来越大的兴趣，同时，科室也着力培养一位结石病专家，这样，陈奇的患者越来越向结石病聚集。现在，陈奇和他的团队每年开展1500台左右的手术，其中95%都是泌尿系统结石病。由于手术量大、积累经验多、钻研深，陈奇逐渐脱颖而出，在技术上领跑同行。
不久前，一位中央干保病人患泌尿系统结石需要治疗，陈奇因为出色的手术质量，被选中成为患者的手术团队专家之一。“如果不是科室这些年让我在专病上钻研和锻炼，像我这样的年轻医生，怎么可能得到这样的机会。”
十年时间，黄翼然教授的预言成真，由于得到更多的锻炼机会和成长空间，当年的医界“小朋友”提前成熟，成为行业里的新生力量。
“小专家”模式还让年轻医生们得到了科研上的“意外”收获。由于在专病上的钻研，“小专家”在特定疾病上的病例数和手术量非常大，他们也有精力完善患者的随访数据，这样，“小专家”手上就积累了大量非常有价值的临床数据。这些数据是科研的基础，在科研人员看来仿若“珍宝”。陈海戈医生告诉记者，有了这些数据“珍宝”，他可以寻找科研机构合作研究，逐渐也有科研机构主动找他合作。2011年，上海大学纳米研究院主动联系他，合作研究纳米技术在膀胱癌治疗上的应用。这一课题是上海市科委重点科研项目，陈海戈医生说，副主任医师能够参与如此级别的科研课题是非常难得的。
找对的医生看对的病
不过，要让“小专家”发挥作用，还有一道“槛”需要迈过——如何将“小专家”推介给患者。患者固有的想法是，大专家一定技术好，只要找到大专家看病，就可以放心了。要让患者相信“小专家”，不是想象的那么容易。endprint
黄翼然教授介绍，他的办法是，泌尿科在科室内再分诊，“让病人找到合适的医生”。所谓“再分诊”，通过几个环节来实现。首先患者挂号时就可以看到，泌尿科医生名字后用括号注明了他的专长，而不是笼统的“疑难杂症”，患者可以根据自己的疾病选择对应的医生。
当然，更多的患者在初诊时根本就不清楚自己的疾病属于哪一个细分的专科，为此，泌尿科设置了普通泌尿科诊室，坐诊这个诊室的医生相当于泌尿科的全科医生，由他来对患者的病情做初步的检查，然后将患者分诊到合适的医生那里去。
即便如此分诊，也还是有患者没能找到合适的医生，为了解决这个问题，泌尿科要求医生在接诊到不是自己专长疾病的患者后，将患者介绍给同事，科室从考核机制上也鼓励科室内再分诊。黄翼然教授举了一个例子，如果有患者因结石病找到他，他会坦诚相告：“我的专长是肾脏肿瘤、前列腺肿瘤，看结石病你应该去找某某医生，他是结石病专家，比我看得更好。”为了让患者免受周折，医生会通过绿色通道将患者转诊到合适的医生处。
制度运行之初，也有年轻医生担心自己的诊室患者太少，但事实上，因为有同事之间默契的合作，患者数量减少这一幕并没有成为现实，相反，“小专家”们逐渐有了名气，慕名而来的患者越来越多。
近几年，通过互联网，泌尿科科室内分诊被推到了更前端，患者还没有进入医院，就已经可以了解医生的专长。2008年，“好大夫”网站找到陈海戈，邀请他在网站上建立自己的网页。一开始，陈海戈对与患者在网络上交流这种方式还有些疑惑和犹豫，但还是决定试一试。后来陈海戈发现，患者对医疗信息的需求非常迫切，特别是外地患者，他们苦于找不到合适的医生，非常需要专业人士解答一些基本的问题。
出于职业责任感，陈海戈用大量的业余时间回答网络上的提问，他也开始将自己撰写的通俗易懂的论文发表在网络上，让患者对疾病有一些初步的认识。陈海戈还发现了一个网络交流的好处：一些患者在到医院就诊前，提前把自己之前检查的相关资料发送给医生，当陈海戈在门诊见到患者时，已经对患者有了一些了解，提高了问诊效率。
经过6年的积累，陈海戈医生在网络上的“粉丝”越来越多，现在每天流量可以达到2000多，是名副其实的“网上明星医生”。对于医生们活跃在网络上的情况，黄翼然教授表示非常支持，他认为，只要能够方便患者找到合适的医生，就应该鼓励。
现在，黄翼然教授给“小专家”们提出了更高要求：不能满足国内领先，而是要做到国际领先。
围绕病人的治疗
“以病人为中心”是现代医学提出的口号，在黄翼然教授看来，“小专家”模式正是实现这一目标的方法之一。
“小专家”的涌现，首先是增加了优秀医疗资源的总量，在此基础上，医生专攻一种疾病，手术质量提高，手术并发症减少，住院时间大大缩短，治疗效果得到提升，患者的费用则相应减少。陈海戈医生介绍，前列腺手术，过去采用电切技术，患者平均住院时间为4天，新技术应用后，平均住院时间只需要1.5天。技术的进步不仅降低了患者的医疗费用，也使得有限的医疗资源可以服务更多的患者。
还有一个重要的改变是，当医生专注于一种疾病，他可以有精力掌握更加丰富的治疗方法，给患者提供更周全的治疗方案。
人们普遍的印象是，外科医生只会开刀，很多肿瘤病人都有这样的困惑：找外科医生只能开刀，找内科医生只有放化疗。陈海戈医生专攻膀胱癌，黄翼然教授对他提出了更高的要求：掌握两种武器，一手化疗一手手术。
膀胱癌是泌尿系统发病率最高的癌症，也是一种对放疗和化疗都敏感的癌症，手术只是一种治疗方式，接受综合治疗的患者远期预后比较好，特别是术前化疗，对于提高患者的远期生存率有明显的效果。综合治疗可以减少复发率和转移率。为了掌握化疗技术，陈海戈向内科医生、肿瘤科医生学习，遇到疑难病例，则邀请内科医生一起制定治疗方案。
现代医学的分科日趋精细，带来的副作用是“只见树木不见森林”，意识到这一弊端，多学科的会诊和讨论再次受到重视。黄翼然教授举例说，肾脏肿瘤的治疗方案，有传统开腹手术，也有腹腔镜微创，还有机器人辅助的手术，此外，激光、微波、射频、冷冻等等技术都已经成熟。医生该给病人制定怎样的治疗方案？还是说医生会什么就给病人选择什么技术？医生不可能样样都会，这时候就需要合作。
“没有一种技术是万能的。”黄翼然教授说。泌尿科每周留出固定的时间进行病例讨论，遇到疑难杂症全科室会诊，年轻医生有问题随时可以咨询资深的专家。科室内的交流不仅形成了制度，更是一种文化氛围。
多学科会诊还不限于科室内部，黄翼然介绍，一个泌尿科的肿瘤病例，可能会聚拢肿瘤科、放疗科、病理科的医生一起会诊，这种形式被称为多学科诊疗（MDT模式）。“发挥集体的智慧，大家讨论，集思广益，达成共识。我们医生考虑得周全，病人就少受很多痛苦，花费也自然会减少。”
2013年中国“最佳专科声誉排行榜”上，仁济医院泌尿科位列第七位，同行和患者的美誉，为仁济医院泌尿科的“小专家”模式和多学科合作打了一个漂亮的分数。endprint
